Brustzentrumsdokumentation unter Berücksichtigung der Kooperation mit der Westdeutschen Brustcentrum GmbH

Stand: 21.09.07

Einleitung

Für die Dokumentation in Brustzentren müssen auch Fälle gehandhabt werden können, die sich weiteren Verlauf nicht als Brustkrebs bestätigen. Die hierzu erforderlichen Daten sind im GTDS nur unzureichend oder umständlich erfaßbar, nicht zuletzt, weil GTDS auf die Erfassung von Daten nach bestätigter Tumorerkrankung spezialisiert ist.

Es wird daher ein Diagnostikdatensatz eingeführt, der inhaltlich im wesentlichen auf die im Westdeutschen Brustcentrum (WBC) für die Benchmarkingauswertungen erforderlichen Daten abgestimmt ist. Er wird jedoch grundsätzlich unabhängig davon weiterentwickelt werden, soweit sich weitere Erfordernisse ergeben.

Datensatz Mammadiagnostik

Der Datensatz Mammadiagnostik ist patientenbezogen und wird für jede Brust getrennt angegeben. Er kann pro Patient(in) und Seite mehrfach eingegeben werden. Um das Leistungsspektrum innerhalb der Kooperationspartner eines Brustzentrums abzubilden, ist jeweils eine Zuordnung zum durchführenden Arzt/zur durchführenden Abteilung möglich. Die Zuordnung zum klinischen Fall - Erstdiagnose eines Mammakarzinoms (= Datensatz TUMOR) oder Rezidivfall (Lokalrezidiv oder Fernmetastasierung, = Datensatz VERLAUF) erfolgt explizit oder ggf. implizit (gleiche Seite, zeitliche Zuordnung <= Diagnosedatum)

Erforderliche Dokumentation für das Westdeutsche Brustcentrum

Ein Fall im Westdeutschen Brustcentrum umfasst jeweils die relevanten Daten von genau einem klinischen Fall. Ein klinischer Fall beginnt mit der Aufnahme in der Klinik und endet mit dem Abschluß der Primärtherapie, wobei letztere bei adjuvanter Therapie möglicherweise zum Zeitpunkt eines Datenexports noch nicht beendet ist. Im ersten Umsetzungsschritt werden alle Fälle exportiert, bei denen mindestens eine Operation stattgefunden hat. Da im GTDS teilweise auch rein diagnostische OPs erfaßt werden, wird zusätzlich gefordert, daß eine BET oder eine Ablatio stattgefunden haben muß. Dadurch werden zunächst implizit auch nur tatsächliche Tumorfälle exportiert.

Die Dokumentation setzt sich aus folgenden Datensätzen/Masken zusammen.

ein oder mehrere (ggf. prästationäre) Diagnostikdatensätze (neue Tabelle/Maske, in neueren Exporten nicht mehr unbedingt erforderlich)
pro Fall
- entweder Diagnosedatensatz (für Ersterkrankungen, d.h. Tabelle TUMOR) einschließlich Angabe von Vorerkrankungen
- oder Rezidivdatensatz (d.h. Tabelle VERLAUF, zur Zeit nicht ausgewertet)
Obligatorisch ist zudem genau eine dem entsprechenden Datensatz zugeordnete Zusatzdokumentation Mamma (Tabelle MAMMA_DIAG), die diejenigen Daten enthält, die erst ab Diagnose des Mammakarzinoms relevant sind und aus der übrigen Standard-GTDS-Dokumentation nicht hervorgehen (Rezeptorstatus etc.). Der bisherige Datensatz MAMMA_DIAG wird um einige wenige Merkmale erweitert (dreidimensionale Tumorgröße, Multizentrizität, Multifokalität, präop. Markierung, postop. Präparatekontrolle)

Da ein klinischer TNM Pflichtangabe ist, ist dieser im entsprechenden Diagnose-/Verlaufsdatensatz anzugeben.

Bei beidseitigem Mammaca. ist (entsprechend Basisdokumentation) für jede Seite ein Diagnose-Datensatz einzugeben. Beim Export werden die beiden Fälle genau dann zu einem Datensatz aggregiert, wenn das Diagnosedatum nicht mehr als einen Monat auseinander liegt.
Die OP-Dokumentation basiert auf den Standard-Masken. Neben OP-Datum und OP-Codes sind die Angaben zur Gesamtzahl untersuchter/befallener Lymphknoten und/oder Sentinellymphknoten erforderlich. Sofern die angegebenen Komplikationen nicht Bestandteil des Komplikationsschlüssels der Basisdokumentation sind, soll die ICD verwendet werden (Konversionsschlüssel im Anhang). Zur Unterscheidung intra- und postoperativer Komplikationen wird ein entsprechendes Feld eingeführt. Sofern dieses nicht gefüllt ist, wird eine postoperative Komplikation angenommen. Für eigene Auswertungszwecke sind zudem das Ziel der Operation anzugeben. Für mehrzeitige Operationen (z.B. BET gefolgt von Ablatio) sind getrennte OP-Datensätze anzulegen.
Der pathologische TNM muß in dem der Operation zugeordneten Verlauf eingegeben werden. Hier ist auch die Lymphgefäß- und Veneninvasion anzugeben.
Als Histologie wird die diagnostische relevante (meist beim Diagnosedatensatz eingegeben) interpretiert.
Adjuvante Chemotherapie und antihormonelle Therapie werden in der Maske "Systemische Therapie" dokumentiert. Hier ist sicherzustellen, daß jede Therapie mit einem Protokoll verknüpft ist. Die Konvertierung, welches Protokoll im lokalen GTDS welchem Eintrag der Definitionen des WBC entspricht, muß vor Ort erfolgen. Eine geeignete Maske wird bereitgestellt. In jedem Fall muß der Beginn der Therapie angegeben werden. Bei Chemotherapie ist darüber hinaus die Therapieintention zu vermerken und die Körperoberfläche (aus erstem Zyklus oder der Therapie zugeordnetem Befund). Bei antihormoneller Therapie ist zudem ein neu einzuführendes Feld "geplante Therapiedauer" einzugeben.
Studien müssen in der Studienmaske definiert werden. Die Studienteilnahme muß beim Patienten eingetragen werden (einschließlich Tumorzuordnung und Datum). Auch hier muß eine Konvertierungsliste gepflegt werden.
Bei postoperativen Bestrahlungen sind der Beginn, die Intention, das Zielgebiet und die Gesamtdosis in Gray anzugeben. Die Zielgebietsliste muß angepaßt werden.

Export zum WBC

Für den Export werden die Daten folgendermaßen zusammengestellt:

Diagnose- und Rezidivfälle (erkennbar über zugeordnete Spezialdokumentation Mammaca, ggf. mit Diagnose-/Rezidivdatum im zu filternden Zeitraum) mit mindestens einer Operation bilden die Basis der zu exportierenden Datensätze (Eintrag in Tabelle WBC_SATZ)
Analyse der zugehörigen präoperativen Diagnostikdatensätze (unter Berücksichtigung der Seitenangabe, Eintrag in WBC_SATZ)
Ausgabe von bis mehreren OP-Datensätzen (pro Tumor) auf der Basis der Einträge in OPERATION (Eintrag in WBC_SATZ_OP).
Zuordnung von Histologie/TNM zum ersten OP-Satz (Eintrag in WBC_SATZ_OP)
ggf. Füllung von Chemo-/antihormoneller/Strahlentherapie (Eintrag in WBC_SATZ_ZYKLUS)
Ggf. Kontrolle über Kontrollmaske
Zusammenstellen der Exportsätze (ggf. mit Aggregation beidseitiger Fälle zu einem Fall).

Konversionen

Liste der Konversionen

Für den Export zum WBC müssen Merkmalsausprägungen in das Exportformat konvertiert werden. Für die meisten Fälle kann dies zentral vorgegeben werden, da die Ausprägungen durch die GTDS-Entwickler vorgegeben sind. In einigen Fällen müssen jedoch eigene Konversionen über die entsprechende Maske gepflegt werden:

Chemotherapie aus den Einträgen in der Protokoll-Tabelle
Art der antihormonellen Therapie aus den Einträgen in der Protokoll-Tabelle (in neueren Exporten nicht mehr erforderlich)
Teilnahme an Studien entweder aus den Einträgen in der Protokoll-Tabelle (sofern das Protokoll nur für die betreffende Studie verwendet wird) oder besser Einträge in der Studientabelle
Zielgebiet: Die von der Basisdokumentation vorgesehenen Zielgebiet-Codes sind großenteils nicht kompatibel. Hier muß in Absprache mit den Entwicklern noch eine Lösung eingerichtet werden, z.B. über eigene Erweiterungscodes, die dann natürlich ebenfalls konvertiert werden müssen.